Inschrijfformulier

Onze praktijk staat open voor patienten uit Noordbroek en Zuidbroek. Dat wil zeggen voor mensen met postcode 9635 en 9636. Als u een ander postcode heeft en u wilt aanmelden, kunt u altijd overleggen.

Wanneer u zich aan wilt melden vragen wij u onderstaand formulier in te vullen en persoonlijk bij de praktijk af te leveren. Dit dan graag samen met een kopie van uw zorgpas zodat wij uw BSN kunnen controleren. Bij inschrijving in onze praktijk gaan wij ervan uit dat wij de medische gegevens bij uw oude huisarts mogen opvragen.

Uiteraard gaan wij vertrouwelijk met uw gegevens om zoals ons beroepsgeheim ook voorschrijft. Met uw toestemming kan er worden overlegd met ketenpartners als apotheek, ziekenhuis, thuiszorg en fysiotherapie. voor meer inforamtie verwijs ik u naar de privacy verklaring op deze website.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 23-01-2019 Handtekening