Huisartsengroep Oosterbroek
  • Home
  • Openingstijden
  • Telefonische bereikbaarheid
  • Spreekuur en huisbezoek
  • SPOED
  • Herhaalmedicijnen en apotheek
  • Onderzoeken en uitslagen (oa urine,lab)
  • Praktijkverpleegkundigen
  • Doktersassistente: taken en spreekuur
  • Avond-, nacht- en weekenddiensten
  • Visie
  • Privacy Statement
  • Medewerkers
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

U bent van hart welkom bij ons patient te worden.

Als u in Zuidbroek woont en postcode 9636 hebt kunt u zich bij praktijk van Zuidbroek inschrijven.

Woont u in Noordbroek en heeft u postcode 9635 kunt u zich bij praktijk Noordbroek inschrijven. In overige gevallen graag overleg.

Bij inschrijving adviseren wij zeker in het geval van een medische of psychosociale voorgeschiedenis een kennismakings gesprek.

Wij gaan ervan uit dat bij inschrijving gegevens van de vorige huisarts overgenomen kunnen worden.

Als u medicijnen gebruikt gaan wij er ook van uit dat wij medische gegevens die van belang zijn, zoals de nierfunktie, met de apotheek mogen delen. Mocht u dat niet goed vinden graag expliciet aangeven.

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Home
  • Openingstijden
  • Telefonische bereikbaarheid
  • Spreekuur en huisbezoek
  • SPOED
  • Herhaalmedicijnen en apotheek
  • Onderzoeken en uitslagen (oa urine,lab)
  • Praktijkverpleegkundigen
  • Doktersassistente: taken en spreekuur
  • Avond-, nacht- en weekenddiensten
  • Visie
  • Privacy Statement
  • Medewerkers

Nieuws

  • Wil je stoppen met roken of vapen?
  • Kan ik een coronaprik krijgen?
  • Wat is genoeg drinken?
  • Zo slaap je beter
  • Bang, eenzaam, gestrest? Praat erover

Interactie

  • Reisvaccinatie
  • Inschrijfformulier
  • Contactformulier
  • Klachtenformulier

Gezondheidsinformatie

Informatie over gezondheid en ziekte

Handig

  • Nuttige links
  • Links in de regio
Zoek, vind en waardeer zorgaanbieders op ZorgkaartNederland.nl
Vind een zorgaanbieder in nederland
© 2025 Huisartsengroep Oosterbroek -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Vaccinatie Corona
  • Beheer